第23回ロング・ディスタンス・スイミング・シリーズ
私は、第23回ロング・ディスタンス・スイミング・シリーズの各大会への参加にあたり、下記のことを誓います。

規則の順守義務と自己管理責任
1.私は大会主催者（以下、主催者と略す）が設けたすべての規約・規則・指示を順守し、私個人の責任において安全管理・健康管理に十分な注意をはらい大会に参加し、万一、体調などに異常が生じた場合はすみやかに競技を中止することを誓います。

競技特性の理解と参加適正
2.私は、ロング・ディスタンス・スイミングおよびこれに関連するスポーツ経験があり、現在、私の健康状態は良好であり大会の参加になんら問題を生じることは予想されません。
　さらに私は、大会日より1年以内の医師の健康診断の結果健康であることが確認されています。
　また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既住症など、さらには宗教上その他の理由などにより、大会医療班が緊急医療のために知っておいてほしいことがある場合は、事前に大会主催者に書面で申告いたします。なお、大会主催者からの要請があれば、健康診断書・負荷心電図証明書などを提出いたします。

競技の中止勧告順守と応急処置
3.私は、主催者により競技続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止勧告を受け入れます。また、大会開催中に私が負傷したり、事故に遭遇し、あるいは発病した場合には、医師および主催者が私に対し応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法および結果に対しても異議をとなえません。

負傷・死亡事故の免責
4.私は、競技中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またはこれらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因のいかんに問わず、大会に係わるすべての大会関係者に対する責任の一切を免除いたします。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内であることを確認了承いたします。
　従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからも、私が被った一切の傷害について賠償請求、訴訟の提起およびそれらのための弁護士費用などの支払請求を行わないことを誓います。

不可抗力事項の免責
5.私は、大会が中止になった場合、または競技内容に変更があった場合、さらには競技用具の紛失・破損などにより競技あるいは競技参加に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追求しないこと並びに大会への参加のために要した諸経費（参加費を含む）の支払請求を一切行わないことを誓います。

肖像権などの広報使用と商業的利用
6.私は、私の肖像・氏名・住所・年齢・競技歴などが、大会に関連する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに附随して主催者・管轄競技団体が制作する印刷物・ビデオ・情報メディアなどによる商業的利用を承諾いたします。

親族の参加承諾と専属管轄権
7.私は、私の家族・親族または保護者が、本誓約書にもとづく大会内容を理解了承し、私の大会参加を承諾していることを誓います。万一、大会に関する争いが生じた場合、その第一審の専属管轄権は、東京地方裁判所とし、準拠法は日本法とすることに同意いたします。

ロング・ディスタンス・スイミング・シリーズ主催者 御中
私は、大会への応募用書類のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。
また、私および私の保護者（未成年の場合）は、大会の誓約書および大会傷害保険を含む大会の内容を良く理解し承諾したことを誓います。