第16回ロング・ディスタンス・スイミング・シリーズ大会申込書
千葉個人の部
※1種目につき1回の申込でお願いします。

注意事項
※必要事項を以下に記入して、「登録する」を押すとエントリされます。
このデータがそのまま使われますので、間違いのないようにお願いします。
必須項目が未記入の場合送信されません。
※数字は半角入力でお願いします。また、半角カナは使用しないで下さい。
ブラウザにインターネットエクスプローラをご使用の場合、リターンキーを押すと直ちに入力データが送信されてしまいますので、ご注意下さい。


※出場大会・種目の○内に印をつけてください。
※1大会1種目につき1回の申込でお願いします。※必須項目が未記入の場合送信されません。


出場大会(必須項目) 千葉大会
出場種目(必須項目) 400M   800M 
1500M
3000M 
タイム(必須項目)予想タイムを記入してください (例:●時間●分●秒)
名前ふりがな(必須項目)
名前(必須項目)
郵便番号(半角)
(必須項目)
(例:123-4567)
住所(必須項目)
性別(必須項目) 女性 男性
生年月日(必須項目)
(半角)
(例:1964年8月27日生)
大会当日の
年齢(半角)(必須項目)
歳 (例:25歳)
E-mailアドレス
(半角)(必須項目)

(例:s-taikai@s-taikai.jp)
職業(学校名)
電話・FAX番号
(半角)
自宅電話番号(半角)
(必須項目)
(例:03-3000-0000)
緊急携帯番号(半角)
(必須項目)
(例:090-3000-0000)
日本トライアスロン連合
登録番号(半角)
(例:123-4567)
過去の参加 過去LDSS大会に参加したことが ある ない
※ある方は今回で  回目
所属クラブ・団体
出身スポーツと
実施年数
(種目、距離、記録等)
自己PR
(目標等)
参加費(必須項目)
(例:●●●●円を郵便局から送金)